Au Cambodge, seule 30 % de la population bénéficie d’une couverture santé. Comment garantir l’accès de toutes et tous aux services de santé et améliorer la qualité des soins ? Pour répondre à ces défis, le Gret collabore étroitement avec les institutions nationales de protection sociale afin d’étendre durablement la couverture des régimes de la sécurité sociale dans le pays. Retour sur 25 ans d’actions qui ont contribué au développement du système de santé public cambodgien.
De la micro-assurance santé à l’institutionnalisation de la sécurité sociale
L’action du Gret débute au Cambodge en 1998. Le pays qui se remet encore du régime des Khmers rouges, est en pleine reconstruction sociale et économique et le besoin de couverture santé de la population est très élevé. C’est pour combler ce besoin que le Gret lance son premier projet de micro-assurance santé.
Intitulé SKY (abréviation de Sokhapheap Krousa Yeung qui signifie « la santé de nos familles »), le premier projet du Gret intervient d’abord sur une zone géographique restreinte, dans la province de Kandal. En l’absence de structures de soins publiques, le Gret mobilise des professionnel·le·s de santé privés et offre des soins de santé primaire qui ne couvrent d’abord que quelques risques.
En 2000, le Gret opère un changement de stratégie avec l’extension de son projet à la ville de Takeo (sud du Cambodge) qui dispose d’un centre de santé public. Au même moment, un centre de santé primaire ouvre également ses portes à Kandal. C’est là un tournant important : la contractualisation avec ces centres permet en effet au Gret de se positionner en véritable partenaire du système de santé public. A partir de 2002, le Gret renforce son offre d’assurance santé et s’étend à des nouvelles géographies, jusqu’à comptabiliser 18 000 affilié·e·s.
En 2008, le Gret lance le projet HIP dont l’objectif est de faciliter l’accès des populations exclues des systèmes d’assurance santé à des soins de qualité. Le projet bénéficiera à près de 7500 travailleurs et travailleuses du secteur textile. Ce secteur est majoritairement constitué de femmes qui doivent faire face à des dépenses de santé importantes au regard de leurs faibles revenus et à des interruptions souvent forcées de leurs emplois.
En 2012, dans une logique de construction d’un système public de couverture maladie, le Gret transfère progressivement ses activités à l’Etat, à travers le Fonds national de sécurité sociale (NSSF). Il apporte à cette institution une assistance technique pour la gestion de la couverture d’assurance santé rendue obligatoire en 2016 pour le secteur privé formel salarié. C’est le début d’une collaboration fructueuse.
« Le Gret s’est positionné comme un acteur clé dans la mise en place d‘un système de sécurité sociale solidaire, permettant à toutes et tous d’être protégés en cas de risques de vie majeurs. Il est aujourd’hui essentiel d’améliorer la qualité des services et de continuer à élargir l’accès à la sécurité sociale, en particulier pour les plus vulnérables », explique Thibaut Hanquet, responsable de projet protection sociale au Gret.
L’extension de l’assurance maladie aux travailleurs informels
Au Cambodge, sur 7,9 millions d’actifs, on estime que 6,1 millions travaillent dans le secteur informel[1]. Dans ce contexte, le Gret accompagne le NSSF dans le déploiement d’un projet pilote d’extension de l’assurance maladie au secteur informel. Initié fin 2018, il cible dans un premier temps deux populations particulièrement vulnérables et difficiles à atteindre : les chauffeurs de Tuk-tuk et les personnels de maison. Ce système permet par exemple aux chauffeurs de Tuk-tuk, moyennant une cotisation de moins de 4 euros par mois, d’accéder aux services de soins en milieu hospitalier, de maternité et d’urgence.
« Je gagne entre 30 000 et 50 000 riels par jour[2]. J’arrive à peine joindre les deux bouts et il m’est arrivé de ne pas avoir assez d’argent pour me payer des traitements médicaux. Maintenant que j’ai accès à la sécurité sociale, je peux même mettre un peu d’argent de côté si je tombe malade“, nous confie Phy Samoul, chauffeur de Tuk-tuk à Phnom Penh. “Comme d’autres travailleurs du secteur informel, j’ai longtemps espéré devenir membre du NSSF“.
Le NSSF a décidé ensuite d’étendre l’assurance maladie à l’ensemble des indépendants et autoentrepreneurs sur une base volontaire. Depuis août 2023, le régime pilote est ainsi devenu permanent. Tout travailleur indépendant entre 18 et 60 ans peut désormais s’inscrire et bénéficier du régime général d’assurance maladie pour moins de 4 euros par mois. Par ailleurs, tout travailleur déjà inscrit auprès du NSSF peut également y inscrire sa femme et ses enfants.
L’objectif de cette campagne est de recruter trois millions de nouveaux membres. Le Gret[3] soutient le NSSF dans sa capacité à atteindre de nouvelles populations, en particulier d’autres groupes de travailleurs indépendants tels que les livreurs et les vendeurs sur les marchés.
Vers une couverture maladie universelle
Le projet « Renforcer l’assurance sociale adaptée au climat au Cambodge »[4], mené en collaboration avec le NSSF, est le dernier-né d’une série de projets qui ont permis d’étendre progressivement la sécurité sociale dans le pays. Signé en 2023, il vise les travailleurs agricoles, parmi les plus exposés aux risques liés au changement climatique, avec des effets sur leur production, leurs revenus, leur sécurité alimentaire et leur santé.
Le Gret soutient désormais la consolidation d’un système d’assurance sociale contributif solide, avec un objectif ambitieux : atteindre la couverture maladie universelle à l’horizon 2030.
« Nous restons très engagé·e·s et mettons notre expertise et notre expérience au service des Cambodgien·ne·s pour les aider à accéder à un système de protection sociale complet. Il reste beaucoup à faire et de nombreux défis politiques, sociaux et économiques à relever, mais je suis convaincue que nous y parviendrons », conclut Keo Socheata, représentante du Gret au Cambodge.
Le Gret s’appuie aujourd’hui sur son expérience réussie au Cambodge pour développer des projets d’assurance santé dans d’autres pays.
[1] Selon les données de l’enquête sur la population active (LFS) de 2019
[2] Entre 6 et 10 euros par jour
[3] Avec le soutien de l’Organisation internationale du travail
[4] Ce projet est financé par l’Agence française de développement
